2023年5月18日上午8时50分许，我县辖区内宜丰杰超工艺品有限公司木塞加工车间发生一起一般机械伤害事故，造成一人重伤，直接经济损失15.69万元。事故发生后，企业第一时间通过工伤系统进行了报告，但未按规定向应急管理部门和负有安全生产管理职责的有关部门报告。

　　2025年2月6日，宜丰县应急管理局接宜春市应急管理局转来的该起事故的安全生产举报件，经前期核查，该起事故属实。

　　按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，2025年3月17日，宜丰县人民政府成立了宜丰杰超工艺品有限公司“5•18”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由县政府办、县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局、县工业园区管委会等单位组成，并邀请县纪委县监委等部门参与事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，评估了应急处置工作，认定了事故性质和事故责任单位及相关人员的责任，总结了事故教训，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施与整改建议。

　　调查认定：宜丰杰超工艺品有限公司“5•18”一般机械伤害事故是一起因现场安全管理不到位、安全培训不到位、现场作业人员安全防范意识不强造成的一般生产安全责任事故，且为漏报事故。

　　宜丰杰超工艺品有限公司（以下简称“杰超工艺”），成立于2015年10月，位于宜丰县工业园区工信大道65号，占地40亩，办公楼建筑面积1000平方米，注册资本500万；项目总投资10000万元。主要产品为木塞、生物质颗粒，有员工60多人，拥有一条木塞生产线、一条生物质颗粒生产线月安全生产标准化到期后未开展复评。

　　2023年5月18日8时40分左右，杰超工艺员工卢仕兴（伤者）与工友邹周新，两人搭班负责把成型胚子（锯屑原料）放入热压机进行热压。二人摆完胚子后，来到了有热压机控制盒的一侧，卢仕兴告知邹周新可以按下热压机下降开关（因邹周新靠近热压机开关控制箱），随后邹周新按下热压机下降按钮后，背对热压机和卢仕兴。此时，热压机已处于下降过程中，卢仕兴突然发现有一个胚子未摆放好，遂用手去摆正，约两秒后，卢仕兴双手被热压机压住，邹周新听到喊叫后立即按停热压机并按上升按钮，但热压机无法立即上升。一班班长漆忠如和另一路过工友听到喊叫，赶到现场，让路过工友去叫修理工过来，一分钟后修理工拿钥匙打开控制箱，调快热压机上升时间，大概二十秒后把热压机升起，漆忠如扶着卢仕兴把手拿出。此时，车间主任李焕哲同时赶来，并拍照取证，约10分钟后李焕哲用小货车把卢仕兴送往宜丰县人民医院，卢仕兴坐副驾驶，约半小时后到达宜丰县人民医院进行救治。董事长李焕先和厂长肖羽从其他地方同一时间赶到了医院。

　　事故现场为木塞加工车间，车间主体结构为钢架结构，面积约1600平方米，该车间摆放同类型热压机共14台，冷压机5台，事故机械为其中一台热压机，系杰超工艺所有，无型号，外形尺寸为3550×950×4300mm，由该公司定制并组装。工作原理：用导热油将热量传递给热压板（根据需要设置模板），热压机工作温度为190℃，将加工材料放置热压板上，液压泵通过液压缸对热压板施加压力，根据产品需要可调节加热温度和压力，完成对产品的加工，事发热压机旁设有控制盒（有上升、下降、应急按钮），生产时热压机下降施压，加压加热冷胚成型。

　　卢仕兴，男，其在事故中受伤；入院诊断为：双前臂热压毁损伤；劳动能力鉴定结论为：贰级伤残。

　　2023年5月18日8时50分左右，车间主任李焕哲立即打电话向厂长肖羽和董事长李焕先报告情况。

　　2025年2月6日，宜丰县应急管理局接宜春市应急管理局转来的《关于宜丰杰超工艺品有限公司瞒报事故》的举报件。

　　2025年3月17日，宜丰县人民政府成立了事故调查组，对该起事故开展调查。

　　事故发生后，邹周新立即按停热压机并按上升按钮，但热压机无法立即上升；漆忠如和路过工友听到喊叫赶到现场，立即让工友去叫修理工；一分钟后修理工拿钥匙打开控制箱，调快热压机上升时间，大概二十秒后把热压机升起；漆忠如扶着卢仕兴把手拿出。李焕哲和漆忠如发现卢仕兴还清醒但受伤严重，为不耽误时间，李焕哲立即自驾送医，并于当日9时30分左右，送到宜丰县人民医院进行救治。

　　入院后，伤者进行了相关检查和治疗，入院诊断为：双前臂热压毁损伤，于当天行“双手中位截肢术”。后进行劳动能力鉴定，结论为：贰级伤残。

　　事故发生后，事故单位积极协助伤者医疗救治，并积极与伤者家属协调善后赔偿事宜。

　　从该起事故应急救援处置情况来看，事故单位及时有效应对，及时送往医疗部门救治，没有延误抢救时机。本次事故应急处置工作安全有序，无次生灾害和衍生事故。

　　卢仕兴，安全意识淡薄，安全风险防范能力不足，在告知工友邹周新按下热压机下降按钮后，明知热压机正处下降的情况下，依然将双手伸入热压机中致使事故发生，是该起事故发生的直接原因。

　　1.邹周新，在按下热压机下降按钮后，背对热压机，没有注意观察现场作业情况，没有对正在作业的热压机起到监护作用，没有及时制止卢仕兴，是导致该起事故的主要原因。

　　2.杰超工艺履行安全生产主体责任不到位，安全管理和安全培训不到位，安全风险辨识及管控不到位，安全操作规程的建立健全及落实不到位，是导致该起事故的重要原因。

　　通过事故现场勘查、询问了解和事故现场视频监控分析，排除人为故意等因素影响。

　　事故单位董事长李焕先在接到事故报告后，交代赶紧送医院救治，并与厂长肖羽共同前往医院看望。当日下午，厂长肖羽组织召开了全厂员工警示会议，通报了事故情况，部署了下一步安全生产工作，并按公司规定对员工邹周新作出了罚款和辞退的处理。

　　医疗救治期间，事故单位一直在协助伤者医疗救治，积极承担了伤者在医疗救治期间的医疗费、工资、生活费、护理费等，并积极与伤者家属协调善后赔偿事宜。

　　事故单位在将伤者送医后，得知伤者没有生命危险，在已经向工伤系统报告的情况下，因对安全生产法律法规的不熟悉，未按规定向应急管理部门和负有安全生产管理职责的有关部门报告。在发生事故后，事故单位主要负责人没有主观隐瞒事故的故意，也没有在调查期间隐瞒事故的情形，不符合瞒报认定情形。

　　调查认定，事故单位及其主要负责人没有刻意隐瞒已经发生的事故，但因过失对该起应当上报的事故遗漏未报。根据《生产安全事故罚款处罚规定》（原国家安监总局令第13号）第五条第二款规定，该起事故为漏报事故。

　　1.杰超工艺履行安全生产主体责任不到位。一是安全管理不到位，公司年产200万只木塞项目（2016年立项）和年产1万吨生物质颗粒技改项目（2024年立项）均未依法履行安全设施“三同时”手续；外包管理不规范，企业未配备电工（采取外包方式），未与外包单位签订专门的安全生产管理协议，未将外包单位的安全生产工作纳入统一协调、管理；特种作业无证上岗，企业员工王心喜电焊证2016年已过期，检查当日发现该员工正在现场进行电焊作业；二是安全教育培训不到位，未开展全员安全教育培训，未如实记录该企业2024年安全教育培训情况；2023年新员工安全教育培训不足24学时，未见卢仕兴安全教育培训签到和考核试卷。三是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不健全，风险辨识不到位，对热压机安全风险未进行辨识和采取相应的防范措施，未制定并落实防挤压、烫伤等措施。四是安全操作规程的建立健全及落实不到位，公司制定的热压机安全操作规程实际上只有维护保养方面的内容，而对热压机操作前的准备、操作流程规范、安全防护措施、应急处理等方面没内容。

　　2.杰超工艺安全管理人员履行安全生产管理职责不到位，对组织或参与公司的操作规程、安全生产教育和培训、安全风险分级管控和隐患排查治理等方面履职不到位，对安全生产法律法规规定的法定职责不清楚，对承包单位缺乏统一协调、管理。

　　3.杰超工艺主要负责人履行安全生产管理职责不到位，对建立并落实公司的操作规程、安全生产教育和培训、安全风险分级管控和隐患排查治理等方面履职不到位，对安全生产法律法规规定的法定职责不清楚，导致发生事故后没有及时向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

　　卢仕兴，男，杰超工艺模压工，安全意识淡薄，安全防范能力不强，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中受重伤，建议免于追究责任。

　　1.邹周新，男，杰超工艺模压工，在按下热压机下降按钮的情况下，没有注意观察并及时告知卢仕兴停止作业，对事故发生负有主要责任，杰超工艺已根据公司规定对其采取了罚款和辞退处理。

　　2.肖羽，男，杰超工艺厂长，实际上是该司的安全生产管理人员，安全管理职责缺位，对承包单位缺乏统一协调管理，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二、五、七项、第四十九条第二款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百零三条第二款的规定，建议由宜丰县应急管理局依法处理。

　　3.李焕先，男，杰超工艺法定代表人、主要负责人，安全生产第一责任人，安全管理职责缺位，对事故发生负有领导责任，且存在漏报行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、五、七项规定、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项的规定，建议由宜丰县应急管理局依法处理。

　　杰超工艺履行安全生产主体责任不到位。未依法履行项目安全设施“三同时”手续，未将外包单位的安全生产工作纳入统一协调管理，特种作业无证上岗，安全教育培训不到位，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不健全，安全操作规程的建立健全及落实不到位，对事故的发生负有重要责任。因本起事故是一起仅1人重伤的事故，发生于2023年5月，按照江西省应急管理厅《安全生产行政处罚裁量适用细则》（2022年版）对发生一般事故的处罚档次（共4档）最低档次的处罚标准是：“死亡1人，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失，负有重要责任的”，建议不对杰超工艺就事故责任进行行政处罚，但其存在的安全生产问题隐患违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、第四款，第三十条第一款，第三十一条，第四十一条第一款，第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项、第四项、第七项，第一百零一条第四项，第一百零三条第二款的规定以及《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第三十条第四项的规定，建议由宜丰县应急管理局依法处理。

　　（一）安全管理体系不健全。事故车间作业现场无安全操作规程；未与外包单位签订专门的安全生产管理协议，未将外包单位的安全生产工作纳入统一协调、管理，特种作业人员无证上岗。

　　（二）风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不健全，且落实不到位。对热压机作业安全风险未进行辨识和采取相应的防范措施，未根据安全风险和防范措施制定相应的安全操作规程，隐患排查台账不健全；事故车间部分安全警示标识缺失。

　　（三）安全教育培训不到位。企业主要负责人和安全管理人员对安全生产法律法规不熟悉，对自身的法定职责不清楚；企业未按规定开展全员安全教育培训。

　　为深刻汲取事故教训，坚决防范化解重大风险，遏制类似生产安全事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出以下防范整改措施建议：

　　（一）切实落实安全生产主体责任。杰超工艺要认真履行企业安全生产主体责任，主要负责人和安全管理人员要加强安全生产法律法规学习，必须要具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，加强外包作业管理，与外包单位签订专门的安全生产管理协议，将外包单位的安全生产工作纳入统一协调、管理，要举一反三，健全各岗位安全生产管理制度和操作规程，并督促有效执行。

　　（二）强化风险分级管控和隐患排查治理。杰超工艺要开展一次全面的安全风险辨识，制定相应的管控措施，根据热压机安全风险，修订完善热压机安全操作规程，落实隐患排查制度，完善隐患排查台账。

　　（三）强化安全教育培训。杰超工艺要严格落实《生产经营单位安全培训规定》有关要求，进一步加强全员安全生产教育培训，有效提升全员安全生产意识和抵御风险能力。

　　（四）强化现场管理和信息报送。杰超工艺要加强日常检查排查和现场管理，深入开展反“三违”行动，加大外包作业监管力度；同时规范生产安全事故报告。